안녕하십니까? 여성가족부는 교육부와 협력하여 매년 청소년의 인터넷？스마트폰 이용습관 진단조사를 실시하고, 인터넷？스마트폰 과의존으로 전문적인 도움이 필요한 청소년들에게 상담？치료, 기숙치유 프로그램 등 다양한 치유 서비스를 지원합니다. 최근 코로나19의 장기화로 인하여 자녀양육에서 힘든 점으로 자녀의 미디어사용 증가가 꼽힐 만큼 이와 관련한 걱정이 많으실 줄로 압니다. 이에 우리 학교에서도 3월 중 진단조사를 실시하여 원활한 치유서비스 제공을 위해 보호자의 ‘개인정보 제공 동의’와 ‘상담？치료 동의서’를 요청드리오니, 아래 내용을 참조하시어 하단의 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다. 검사 결과 및 개인 정보는 철저히 비밀로 유지？관리되며, 상담？치료에 동의하시면 향후 거주 지역 청소년상담복지센터에서 개별 연락하여 상담과 치료 지원 등을 제공하게 됩니다. 아래 사항에 모두 동의하시는 경우에만 상담？치료서비스를 제공받을 수 있음을 알려드립니다. * 진단조사 세부사항 : 온라인 진단조사 홈페이지(https://www.e-jindan.kr) / 한국청소년상담복지개발원 홈페이지(www.kyci.or.kr) * 상담？치료 지원문의 : 거주 지역 청소년상담복지센터(대표번호 ☎ 지역번호+1388) 서울은 서울시립청소년미디어센터(☎ 070-7165-1031) * 치유서비스 지원내용 : 자세한 사항은 뒷면 참조 2022. . . 장목중학교장 박상욱드림 【개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서】 1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원 2. 제공 목적 : 인터넷·스마트폰 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담？치료 지원 3. 제공 항목 : 성명, 학교명, 학년, 반, 번호, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처 4. 개인정보 제3자 제공 : 청소년상담복지센터, 서울시립청소년미디어센터, 서울지역아이윌센터, 국립청소년인터넷드림마을, 국립대구청소년디딤센터 5. 보유기간 : 상담？치료 서비스 종료 시(2022.12.31.)까지 6. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음 (해당괄호에 ○표) 동의 ( ), 부동의( ) |
【상담？치료 서비스 동의서】 인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사 결과 “주의사용자군” 또는 “위험사용자군”으로 나타난 귀 댁의 자녀에 대해 청소년 상담전문기관으로 상담？치료서비스를 의뢰하고, “위험사용자군”은 추가심리검사를 진행하는 데 동의하시고 참여하시겠습니까? * 추가심리검사란? : 인터넷·스마트폰 과의존 청소년에게 흔히 발생 할 수 있는 심리·정서적 어려움을 점검하는 검사 * 상담·치료서비스 지원내용(※서비스는 선택적으로 참여가능하고, 자세한 사항은 [뒷면] 참고) · 개인상담 및 집단상담 / 심리치료 및 병원 치료비 지원 / 기숙치유 프로그램 · 인터넷？스마트폰 과의존 청소년 부모교육 및 국립청소년인터넷드림마을 프로그램 등 |
※ 상담？치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다(보호자 동의가 없을 경우 상담·치료 지원 불가) (해당괄호에 ○표) 동의 ( ), 부동의( ) | 자녀 성명 : 보호자 성명 : 서명 (인) 보호자 연락처 : 자택 ( ？？ ？？ ), 휴대전화 ( ？？ ？？ ) |
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